Ihre Medikamentenformulierung: Wie es funktioniert und was Sie wissen müssen

Wenn Sie jemals durch Reifen springen mussten, um ein von Ihrer Krankenversicherung gedecktes Rezept zu erhalten, haben Sie Kenntnisse aus erster Hand über Arzneimittelformeln.

In der Krankenversicherung unterscheiden sich Medikamente von anderen medizinischen Kosten. Versicherer zahlen nicht für Rezepte durch verschlüsselte Abrechnung, wie sie für Arztbesuche, Prüfungen oder Krankenhausleistungen bezahlt werden. Stattdessen gibt es Formulare oder Listen mit zugelassenen Medikamenten, deren Einverständnis sie unterstützen, um zu helfen. Wenn Sie Ihr Rezept ausfüllen, zahlen Sie nicht den vollen Preis.

Der Formulierungsprozess soll Geld für Sie und Ihren Versicherer sparen, ist jedoch oft umständlich. Um ein teures Medikament abzudecken, müssen Sie möglicherweise ein ähnliches Medikament ausprobieren, oder Sie müssen Ihren Arzt beweisen, dass Sie es brauchen. Das kann Wochen dauern.

Auch wenn Sie gerade nicht in eine solche Situation geraten, sollten Sie sich ein paar Minuten Zeit nehmen, um mehr über die Wirkungsweise von Medikamenten zu erfahren. Es könnte Ihnen einen Arm und ein Bein ersparen und Kopfschmerzen die Straße hinunter.

Wie werden Arzneiformulierungen bestimmt?

Die Medikamente auf einem Formular werden von einem Expertengremium ausgewählt, das unabhängig von Ihrer Versicherungsgesellschaft ist und als Arzneimittel- und Therapieausschuss (P & T) bezeichnet wird. Dazu gehören Ärzte, Krankenschwestern, Apotheker und andere klinische Experten.

Das P & T-Komitee entwickelt, verwaltet und aktualisiert das Formular, an dem es arbeitet. Die Gruppe trifft sich regelmäßig, um neue Arzneimittel, Sicherheitsdaten, von der FDA genehmigte Verschreibungsinformationen, Ergebnisse klinischer Studien und Empfehlungen von Ärzten zu diskutieren, um die Formulierungen auf dem neuesten Stand zu halten. Infolgedessen können sich Medikamente auf dem Formular jederzeit ändern.

Das Gremium überlässt Kostenentscheidungen normalerweise dem Versicherer oder Apothekennutzungsmanager, einem Drittunternehmen, das das Formular verwaltet. Wenn zwei oder mehr Drogen gleichermaßen wirksam und sicher sind und einen ähnlichen Preis haben, können beide in die Formel aufgenommen werden, obwohl andere Faktoren ins Spiel kommen können.

Wie Drogenformeln funktionieren

Arzneimittelformulare werden häufig als Listen von Arzneimitteln definiert, für die Ihre Krankenkasse bereit ist, für bestimmte Krankheiten oder Indikationen zumindest teilweise zu zahlen. Das stimmt zwar, aber es ist eine komplizierte Liste, die auch ein Verfahren umfasst, mit dem Sie das richtige Medikament für Ihre Erkrankung erhalten, das möglicherweise nicht das erste ist, das Ihr Arzt Ihnen verschreibt.

Die Formulare werden nach Preis in zwei bis fünf Gruppen eingeteilt, die als Stufen bezeichnet werden. Jede Stufe ist in der Regel mit einem Copay verbunden. Hierbei handelt es sich um einen Pauschalbetrag, den Sie für das Medikament in der Apotheke bezahlen. Hier ist ein Beispiel für ein allgemeines vierstufiges Formulierungsprogramm, auch wenn es etwas anders sein kann:

• Tier 1, 20 $ Copay: sehr preiswerte Medikamente, meist Generika.
• Tier 2, 40 US-Dollar Copay: Generika mit höheren Kosten und kostengünstige Markennamen.
• Tier 3, $ 60 Copay: Markenmedikamente, für die es kein Generikum gibt.
• Tier 4, $ 100 + Copay: teuerste Medikamente oder Spezialarzneimittel wie Chemotherapie.

In einigen Krankenversicherungsplänen müssen Sie den vollen Preis für Medikamente zahlen, bis Sie Ihren Selbstbehalt eingehen, bevor Sie nur noch Copays zahlen können. Dies ist in einer Krankenversicherung mit hohem Selbstbehalt die häufigste. Anstelle von Copays können andere Formulare eine Mitversicherung verwenden, bei der Sie einen Prozentsatz der Medikamentenkosten zahlen, normalerweise 10% bis 40%.

Darüber hinaus variieren die Arzneimittelformulare je nach Versicherer und können eine der folgenden Einschränkungen aufweisen:

• Vorherige Genehmigung: Möglicherweise muss Ihr Arzt von Ihrem Versicherer die Erlaubnis erhalten, ein bestimmtes Medikament zu verschreiben.
• Stufentherapie: Bevor Sie ein neues oder teures Medikament verwenden können, müssen Sie zunächst ein günstigeres Medikament für dieselbe Indikation ausprobieren.

Diese Prozesse können eine Weile dauern, aber sie sollen die Kosten für Ihren Versicherer und Sie niedrig halten. In vielen Fällen „gibt es neuere und teurere Medikamente, die zwar für bestimmte Patienten innovativ und hilfreich sind, aber für die größere Patientengruppe nicht notwendig sind“, sagt Jennifer Luddy, Sprecherin von Express Scripts, der größten Pharmazie-Managerin des Landes. In vielen Fällen ist ein ähnliches Medikament verfügbar, das ebenfalls funktioniert und weniger kostet.

Arbeiten Sie in Ihrer Formel

Ihr Anteil der Medikamentenkosten hängt davon ab, welche Art von Versicherung Sie haben und auf welcher Stufe sich das Medikament befindet. In einem stärker geführten Gesundheitsplan wie einem HMO oder einem EPO hat Ihr Arzt wahrscheinlich Kenntnisse über Ihre Formulierungen und weiß, welche Medikamente verschrieben werden müssen, oder er kann leicht nachschlagen. Wenn Sie einen PPO- oder Point of Service (POS) -Plan haben, kann es hilfreich sein, eine Kopie Ihres Formulars zu Ihren Besuchen mitzubringen, unabhängig davon, ob Sie sie von Ihrem Versicherungsportal aus ausdrucken oder eine elektronische Kopie mitbringen.

Wenn ein Medikament, das Sie einnehmen, aus dem Formular genommen wird, muss Ihr Versicherer Sie schriftlich darüber informieren. Wenn Sie ein Medicare-Empfänger sind und Ihr Medikament nicht mehr formuliert ist, erhalten Sie möglicherweise 60 Tage lang Medikamente, sodass Sie Zeit haben, zu einem anderen Medikament zu wechseln.

Als Teil Ihrer Apothekenvorteile können Sie möglicherweise Geld sparen, indem Sie ändern, wie Sie Ihre Medikamente beziehen. In den meisten Fällen haben Sie die Möglichkeit, Ihre Medikamente auf dem Postweg zu erhalten, anstatt in eine stationäre Apotheke zu gehen. Wenn Sie Fragen zu Ihren Medikamenten haben, können Sie den Versandhandel anrufen und seine Apotheker fragen, genau wie Sie es tun würden, wenn Sie persönlich in eine Apotheke gehen würden.

Sie wissen vielleicht nicht, dass Apotheken wie Ärzte und Krankenhäuser auch zu einem Anbieternetzwerk gehören können. Versicherer haben oft Netzwerkapotheken bevorzugt, die Ihnen und Ihrem Versicherer niedrigere Preise für bestimmte Medikamente anbieten."Einige Pläne bieten breite Netzwerke, aber andere bieten möglicherweise auch ein" bevorzugtes Apothekennetzwerk "an, sagt Luddy. "Wenn Ihr Plan über ein bevorzugtes Netzwerk verfügt, haben Sie wahrscheinlich eine niedrigere Anzahl, wenn Sie eine Apotheke in diesem bevorzugten Netzwerk verwenden."

Überprüfen Sie die Website Ihres Gesundheitsplans, um zu sehen, ob eine bevorzugte Apotheke oder Apotheke aufgeführt ist.

Lacie Glover ist Mitarbeiterin bei Investmentmatome, einer persönlichen Finanzwebsite. E-Mail: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.