Copay vs. Coinsurance: Die Unterschiede und warum sie wichtig sind

Die Krankenversicherung ist anders als jede andere Versicherung, die Sie kaufen: Selbst nachdem Sie Prämien bezahlt haben, gibt es komplizierte laufende Kosten.

Wenn Sie eine Lebensversicherung haben, zahlen Sie Ihre Prämien und Ihr Begünstigter erhält die Auszahlung. Bei der Kfz-Versicherung zahlen Sie Ihre Prämien und manchmal einen Selbstbehalt für die Reparatur nach einem Unfall. Die übrigen Versicherungen zahlen die Versicherung.

Aber mit der Krankenversicherung zahlen Sie Prämien, einen Selbstbehalt, und dann bezahlen Sie die meiste Zeit jedes Mal, wenn Sie zum Arzt, Apotheker oder Krankenhaus gehen. Und wenn es um Ihre Gesundheit geht, ist es keine Frage, ob Sie diese Versicherung benötigen - es ist eine Frage des Zeitpunkts. Wenn Sie krank werden oder verletzt werden und nicht wissen, wie die Krankenversicherung funktioniert, könnten Sie jedes Jahr zu einer Million Menschen werden, die von hohen Arztrechnungen überrascht werden.

Es ist wichtig, die Grundlagen der Krankenversicherung zu verstehen, damit Sie die richtigen finanziellen Entscheidungen für Ihre Familie treffen können, bevor Sie Pflege benötigen. Auf diese Weise können Sie sich mehr auf die Heilung konzentrieren, wenn die Zeit kommt. Hier ist unser Leitfaden, wie die Kosten der Krankenversicherung funktionieren.

Kostenteilungsdefinitionen

Bevor Sie verstehen, wie alles funktioniert, sollten wir die Bedingungen für die Aufteilung der Kosten auf den neuesten Stand bringen, die speziell für die Krankenversicherung gelten.

Prämie: Eine monatliche Zahlung, die Sie für die Krankenversicherung leisten. Wie bei einer Mitgliedschaft im Fitnessstudio zahlen Sie die Prämie jeden Monat, auch wenn Sie sie nicht verwenden oder die Deckung verlieren. Wenn Sie das Glück haben, vom Arbeitgeber versichert zu sein, zieht das Unternehmen die Prämie ganz oder teilweise ein.

Copay: Ihr Copay ist ein vorher festgelegter Satz, den Sie zum Zeitpunkt der Pflege für Gesundheitsleistungen zahlen. Zum Beispiel können Sie jedes Mal, wenn Sie Ihren Hausarzt sehen, eine Gebühr in Höhe von 25 US-Dollar erhalten, für jede Monatsmedikation eine 10-Dollar-Gebühr und für eine Notaufnahme in Höhe von 250 Dollar.

Selbstbehalt: Der Selbstbehalt ist der Betrag, den Sie zahlen, bevor Ihre Krankenversicherung einen größeren Teil Ihrer Rechnungen abdeckt. Wenn Sie einen Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar haben, müssen Sie im Normalfall 1.000 US-Dollar für die Selbstbetreuung bezahlen, bevor Ihr Versicherer einen höheren Kostenanteil übernimmt. Der Selbstbehalt wird jährlich zurückgesetzt.

Mitversicherung: Die Mitversicherungsleistung ist ein Prozentsatz einer medizinischen Gebühr, die Sie zahlen, wobei der Rest von Ihrer Krankenversicherung bezahlt wird, nachdem Ihr Selbstbehalt erfüllt ist. Wenn Sie beispielsweise eine 20% -ige Mitversicherung haben, zahlen Sie 20% für jede Arztrechnung, und Ihre Krankenversicherung deckt 80% ab.

Maximal aus eigener Tasche: Der Höchstbetrag, den Sie in einem Jahr aus eigener Tasche für Ihre medizinische Versorgung zahlen müssten, bevor Ihre Versicherung 100% der Rechnung abdeckt. In den auf Marktplätzen verkauften Affordable Care Act-Plänen liegen die Obergrenzen für 2016 bei 6.850 USD für eine Einzelperson und 13.700 USD für eine Familie. Wenn Sie jedoch eine vom Arbeitgeber gesponserte Politik haben, kann es sein, dass Ihre eigenen gelten.

Wie funktioniert das alles zusammen?

Krankenversicherungen bieten eine Vielzahl von Kostenoptionen. Während einige Policen niedrige Prämien und hohe Selbstbehalte und Höchstwerte für Selbstbehalte enthalten, sind andere bei hohen Monatsraten und niedrigeren Selbstbehalten und Selbstbehalt genau umgekehrt. Wenn Sie sich für eine Krankenversicherung einkaufen, müssen Sie zwischen HMO, PPO, POS-Plänen und anderen Typen wählen.

Im Allgemeinen funktioniert das so: Sie zahlen eine monatliche Prämie, um sich krankenversichern zu lassen. Wenn Sie zum Arzt oder ins Krankenhaus gehen, zahlen Sie entweder die vollen Kosten für die Dienstleistungen oder Copays, wie in Ihrer Richtlinie beschrieben. Wenn sich der Gesamtbetrag, den Sie für die Leistungen zahlen, nicht die Kosten für Copays, innerhalb eines Jahres auf Ihren abzugsfähigen Betrag summiert, beginnt Ihr Versicherer einen größeren Teil Ihrer Arztrechnungen zu zahlen, normalerweise 60% bis 90%. Der verbleibende Prozentsatz, den Sie bezahlen, wird als Mitversicherung bezeichnet.

Sie werden weiterhin Copays oder Mitversicherungen bezahlen, bis Sie das maximale Auszahlungslimit für Ihre Police erreicht haben. Zu diesem Zeitpunkt wird Ihr Versicherer anfangen, 100% Ihrer Arztrechnungen zu zahlen, bis das Versicherungsjahr endet oder Sie die Versicherungspläne wechseln, je nachdem, was zuerst der Fall ist.

Es gibt jedoch nur eine Einschränkung: So funktioniert es nur, wenn Sie immer die richtigen Ärzte, Kliniken und Krankenhäuser wählen - diejenigen, die im Anbieternetz Ihres Gesundheitsplans sind. Wenn Sie einen Out-of-Network-Arzt verwenden, sind Sie möglicherweise für die gesamte Rechnung auf dem Laufenden, je nachdem, welche Art von Richtlinie Sie haben. Dies bringt uns zu drei neuen verwandten Definitionen, die Sie verstehen sollten:

Netzwerk: Die Gruppe von Ärzten und Anbietern, die sich bereit erklären, Ihre Krankenversicherung anzunehmen. Krankenversicherungen verhandeln und vereinbaren Tarife für die Betreuung mit bestimmten Ärzten, Krankenhäusern und Kliniken, die im Allgemeinen unter ihren Cash-Pay-Preisen liegen.

Out-of-Network: Dies bezieht sich auf einen Anbieter, mit dem Ihre Versicherung keinen ermäßigten Tarif ausgehandelt hat. Wenn Sie von einem Out-of-Network-Anbieter betreut werden, müssen Sie möglicherweise die gesamte Rechnung selbst oder nur einen Teilbetrag bezahlen. Ihr Anteil der Gebühren außerhalb des Netzwerks sollte in Ihrer Versicherungspolicenübersicht angegeben werden.

Im Netzwerk: Ein Anbieter, der zugestimmt hat, mit Ihrer Versicherung zu arbeiten, und niedrigere Zahlungsraten ausgehandelt hat. Wenn Sie ins Netzwerk gehen, sind Ihre Rechnungen normalerweise günstiger als wenn Sie sich außerhalb des Netzwerks befinden, und der Betrag, den Sie zahlen, wird für Ihr Selbstbehalt und Ihr maximales Budget angerechnet.

Kosten berechnen

Um es mit einem Beispiel zu veranschaulichen, verwenden wir eine Person - wir nennen sie Vorsicht -, um die Grundlagen der Gesundheitsversorgung zu erläutern.Ihre Kosten hängen von Ihren Richtlinien ab. Daher möchten Sie jedes Jahr eigene Berechnungen durchführen, wenn Sie mit medizinischen Kosten rechnen.

Die Grundlagen: Prudence ist Single und hat einen jährlichen Selbstbehalt von 1.200 USD. Ihre Versicherung hat auch Copays, die nicht zu ihrem Selbstbehalt zählen. Nachdem sie den Selbstbehalt getroffen hat, bezahlt ihr Versicherer 80% ihrer Arztrechnungen und Prudence erhält eine Mitversicherungszahlung von 20%.

Das Szenario: Prudence geht für eine jährliche Untersuchung und routinemäßige Blutuntersuchung ein. Da sie zu einem In-Network-Anbieter geht, ist dies eine kostenlose Vorsorgeuntersuchung. Aufgrund ihres körperlichen Zustandes meint ihr Hausarzt jedoch, dass Prudence einen Neurologen aufsuchen sollte, und der Neurologe empfiehlt eine MRT.

Für einen In-Network-Spezialisten werden 50 US-Dollar gezahlt, die sie bezahlen muss, während der Versicherer den Rest des Neurologen bezahlt. Der kostengünstigste MRI-Anbieter in ihrem Gebiet befindet sich im Netzwerk ihres Versicherers und wird 1.000 USD für das MRI berechnen, einschließlich der Radiologengebühren für die Interpretation des Scans.

Bildgebungs-Scans wie diese sind nach Prudences Richtlinien "abzugsfähig". Daher muss sie selbst oder aus eigener Tasche dafür bezahlen, da sie ihren Selbstbehalt noch nicht getroffen hat. Ihr Versicherer zahlt also nichts an die MRI-Einrichtung.

• Total Out-of-Pocket-Kosten: 50 USD für den Neurologen Copay + 1.000 USD für den Scan = 1.050 USD.

Zu ihrer Erleichterung kommt Prudences MRI-Scan wieder normal. Später im Jahr fällt sie beim Wandern und verletzt ihr Handgelenk. Prudence weiß, welche Notfalleinrichtungen sich in ihrem Betreibernetzwerk befinden, und sie geht zu einer Not-In-Network-Notaufnahme, für die sie einen Copay von 100 US-Dollar hat. Die Gesamtrechnung für die Notaufnahme nach dem Copay beläuft sich auf 3.400 US-Dollar.

Prudence hat bisher nur 1.000 von ihrem Selbstbehalt in Höhe von 1.200 USD gezahlt, weshalb sie jetzt 200 USD der ER-Rechnung schuldet. Sie muss dies zusätzlich zu dem bereits bezahlten Betrag von 100 US-Dollar bezahlen, woraufhin ihr Versicherer einen Teil der gesamten ER-Rechnung bezahlt. Nachdem sie ihre 200 US-Dollar gezahlt hat, beträgt die ER-Rechnung 3.200 US-Dollar. Davon zahlt ihr Gesundheitsplan dann 80% oder 2.560 USD, Prudence verbleibt mit den verbleibenden 20% oder 640 USD.

• Total Out-of-Pocket-Kosten: 100 USD für den ER-Copay + 200 USD für den verbleibenden Selbstbehalt + 20% der verbleibenden ER-Rechnung (640 USD) = 940 USD.

Prudence hat dieses Jahr jetzt 1.990 US-Dollar für ihre medizinischen Kosten bezahlt, nicht jedoch die Prämien. Wenn sie erneut verletzt oder krank wird, muss sie immer noch 20% ihrer Arztrechnungen bezahlen, bis sie das Maximum aus ihrem Taschenplan erreicht.

Auch wenn die Mathematik entmutigend erscheinen mag, können Sie durch das Verständnis der Funktionsweise Ihrer Krankenversicherung Geld und Ärger auf der Straße sparen - vielleicht zu einem Zeitpunkt, zu dem Sie es am dringendsten benötigen.

Diese Seite wurde am 16. September 2016 aktualisiert.

Lacie Glover ist Mitarbeiterin bei Investmentmatome, einer persönlichen Finanzwebsite. E-Mail: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.