Medizinische Notwendigkeit: Erfolgreiche Berufungen einreichen

Von Martine Brousse

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Wie in einem früheren Artikel erwähnt, hat „medizinische Notwendigkeit“ verschiedene Bedeutungen, je nachdem, wer es behauptet.

Das letzte Wort darüber, ob eine Dienstleistung medizinisch notwendig ist, hängt von Ihrer Versicherung, den Richtlinien, den Bedingungen Ihrer Krankenversicherung und den Unterlagen ab, die Ihren Anspruch unterstützen.

Hier sind einige Tipps, die Ihnen helfen, diese schwer zu gewinnenden Appelle zu überwinden.

1. Berufung in medizinischer Praxis

Im Allgemeinen müssen Sie (und Ihr Arzt) nachweisen, dass die üblichen, gut etablierten Behandlungsstandards eingehalten wurden. Kurz gesagt, Ihnen wurde die sanftere, billigere und üblichere Behandlung verordnet, und es funktioniert nicht.

Nehmen wir an, Ihr Rezept ist ein Markenname, und es gibt OTC-Alternativen. Sie haften beim Kauf für einen höheren oder einen höheren Kostenanteil. Die medizinische Notwendigkeit wäre gerechtfertigt, wenn die OTC- oder generischen Versionen über einen bestimmten Zeitraum hinweg ausprobiert wurden. Dies würde zu keinen Verbesserungen, einer Verschlechterung des Zustands, einer schwerwiegenden Nebenwirkung oder zu Gegenanzeigen führen.

Wenn ein chirurgischer oder invasiver Eingriff empfohlen wird, erfordert der Nachweis der medizinischen Notwendigkeit Aufzeichnungen, die zeigen, dass zuvor konservative, pharmazeutische oder nichtinvasive Therapien versucht wurden und nicht mehr oder nie wirksam waren.

2. Versicherungsrichtlinien Einspruch erheben

Dieser Aufruf wird schwieriger zu gewinnen sein, aber alle Hoffnung geht nicht verloren. Da die Vertragsbedingungen eine Rolle spielen, ist der Handlungsspielraum eng.

Eine medizinische Notwendigkeit wäre gegeben, wenn konservative Maßnahmen ergriffen wurden und unwirksam sind, bis zu einem irreparablen Gesundheitsschaden. Detaillierte Erklärungen zu den negativen Auswirkungen auf Ihr tägliches Leben, Ihre beruflichen Aktivitäten und / oder Ihren psychischen oder emotionalen Zustand, wenn die vorgeschriebene Behandlung nicht durchgeführt wurde, müssen vorgelegt werden.

Nehmen wir an, Sie haben aufgrund einer alten Verletzung starke Rückenschmerzen. Ihre Police deckt keine Operationen ab, da Ihr Zustand weder akut noch gefährlich für Ihr Leben ist. Es umfasst die Modalitäten der Schmerztherapie, Physiotherapie und Vorräte wie eine Zahnspange.

Das Aufdecken potenzieller Risiken (Abhängigkeit von Schmerzmitteln), reduzierte Lebensqualität (Mobilitätsverlust), Unfähigkeit, Ihren Job zu erledigen (kann nicht sitzen oder fahren) oder das Auftreten neuer verwandter Zustände (Depressionen), hat eine Erfolgschance. Die Krankenakten müssten eindeutig ungewöhnliche und schwerwiegende Umstände zeigen, die den vorgeschriebenen Ansatz rechtfertigen.

3. FDA-basierte Beschwerde

Wir betreten jetzt eine Welt, in der die Zusammenarbeit Ihres Arztes unerlässlich ist.

Wenn Ihre Behandlung als „off-label“ (nicht von der FDA zugelassen) oder für Ihre Diagnose unangemessen abgelehnt wurde, ist es unwahrscheinlich, dass Sie eine Beschwerde erhalten, wenn nicht hochtechnische klinische Unterlagen vorgelegt werden. Viele spezialisierte Quellen in den USA stehen nur Ärzten zur Verfügung, und wenn Sie an anderer Stelle nach unterstützenden Informationen suchen, werden Ihre Forschungs- und Sprachkenntnisse getestet.

Wenn eine verschriebene Behandlung im Ausland, in US-Arzneimittelstudien (mindestens Stadium II) oder im Rahmen von Peer-Review-Studien nachweislich und wirksam außerhalb des Labors angewendet wird, kann dies in Betracht gezogen werden. Wenn Literatur, die die Entscheidung des Arztes unterstützt, in medizinischen Fachzeitschriften veröffentlicht wurde, aus seriösen Quellen zu finden ist oder in der NCCN-Kompendie des Arzneimittels (der "Bibel der Medikamente") aufgeführt ist, kann Ihre Versicherung davon überzeugt sein.

Ihr Arzt muss die Berechtigung haben und bereit sein, Details, Artikel und Forschungsarbeiten zu übergeben. Seine durch Fakten gestützte Argumentation sollte in den Krankenakten ausführlich dargelegt werden, da sie nicht den üblichen und üblichen Richtlinien entspricht. Wenn nicht, fragen Sie sich: Aus welchen medizinischen Gründen wurde die Behandlung verschrieben?

Diese Art von Beschwerde wird von den Patienten aufgrund der Komplexität der Beweise und des beschränkten Zugangs zu Ressourcen nur selten durchgeführt.

Abschließend

Aufzeichnungen von anderen Ärzten, nachgewiesene Auswirkungen, detaillierte Behandlungen in der Vergangenheit und ihre Ergebnisse sollten in Ihrem Diagramm gespeichert sein. Die Medicare-Regel für die Zahlung lautet: "Wenn es nicht in den Krankenakten steht, ist es nicht passiert." Jeder andere Versicherer folgt dieser Argumentation. Wenn ein Angehöriger der Ärzteschaft dies nicht bemerkt hat oder Sie keine schriftlichen Beweise haben, bedeutet die Behauptung, dass dies wenig bedeutet. Alte Erklärungen der Vorteile würden ebenso ausreichen, wie ein historischer Ausdruck aus einer Apotheke. Ein Brief von jemandem im Büro oder ein vom Arzt nicht unterschriebener Brief hat keinen Wert.

Denken Sie daran: Für den Einspruch sind zwei Dinge erforderlich. Sie müssen genau angeben, warum eine Reklamation erneut verarbeitet oder eine Ablehnung aufgehoben werden muss, und Sie müssen Ihren Standpunkt mit so vielen relevanten, legitimen Unterlagen belegen, wie Sie bekommen können.