Versicherungsbeschwerde hängt von der Bedeutung von "medizinisch notwendig" ab

Von Martine G. Brousse

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Im Bereich der Versicherungsverweigerung sind nur wenige frustrierender als diejenigen, die wegen „fehlender medizinischer Notwendigkeit“ ausgegeben wurden. Wenn Ihr Arzt eine Behandlung oder ein Verfahren verordnet hat, muss dies medizinisch notwendig sein, oder?

Es hängt davon ab, ob. "Medizinisch notwendig" hat unterschiedliche Bedeutungen. Wenn Sie wissen, welches für Ihren Fall gilt, werden Ihre Einspruchsmöglichkeiten festgelegt.

1. Standardmedizinische Praxis

Die gebräuchlichste Definition für "medizinisch notwendig" ist "der Dienst / das Verfahren / die Behandlung wird vernünftigerweise erwartet, um das Auftreten einer Erkrankung zu verhindern, die Auswirkungen einer Krankheit oder einer Erkrankung zu verringern oder zu verbessern oder einer Person zu helfen, die maximale Funktionsfähigkeit zu erreichen oder aufrechtzuerhalten. ”

Aus versicherungstechnischer Sicht ist die wirtschaftlichste, am wenigsten invasive und effizienteste Art, dieses Ergebnis zu erzielen, die bevorzugte Option.

Angenommen, Ihr Rezept ist ein Markenname, es stehen jedoch auch außerbörsliche oder generische Alternativen zur Verfügung. In den meisten Fällen wäre die medizinische Notwendigkeit für das teurere Medikament nicht gerechtfertigt.

Wenn ein chirurgischer oder invasiver Eingriff empfohlen wird, bedeutet medizinische Notwendigkeit, dass keine anderen pharmazeutischen, konservativeren oder nichtinvasiven Therapien angezeigt werden.

2. Ihre Versicherungspolice

Der Besuch Ihrer Versicherungswebsite kann aufschlussreich sein. Die Abdeckung desselben Verfahrens oder Arzneimittels kann von Versicherer zu Versicherer variieren. Es ist ratsam, immer zu bestätigen, dass eine Dienstleistung oder ein Rezept unter Ihre Police fällt, um kostspielige Überraschungen zu vermeiden.

Häufig gibt es Einschränkungen bei Verfahren, die billigere oder weniger radikale Alternativen haben, oder solche, die als „Wahlpflicht“ gelten. Wenn der Versicherer argumentieren kann, dass das Leben oder das Wohl des Patienten nicht unmittelbar gefährdet ist oder dass der Zustand durch eine weitere Behandlung gehandhabt werden kann konservativen Ansatz wird die medizinische Notwendigkeit für drastischere Maßnahmen oft abgelehnt.

Nehmen Sie zum Beispiel den Kniegelenkersatz: Ihr Arzt kann eine sofortige Ersatzoperation empfehlen, aber Ihr Versicherer benötigt möglicherweise eine Physiotherapie und eine Behandlung mit pharmazeutischen Schmerzen, bis die Erkrankung schwerwiegend wird oder für eine bestimmte Zeit ohne Besserung anhält.

3. Die Food and Drug Administration

Wenn ein Arzneimittel oder eine Behandlung von der Food and Drug Administration nicht zur Verwendung zugelassen ist oder nicht für Ihre spezifische Diagnose angegeben ist (eine Verwendung, die als "off label" bezeichnet wird), ist dies nicht medizinisch erforderlich - sofern nicht akzeptierte Ausnahmen gelten.

Das wichtigste Kriterium für ein Medikament ist die Aufnahme in das NCCN Drugs and Biologics Compendium, die "Bibel der Medikamente". Wenn dort ein Off-Label-Gebrauch veröffentlicht wird, kann Ihre Versicherung damit einverstanden sein. Obwohl die Off-Label-Verwendung nicht von der FDA genehmigt wurde, deutet ihre Auflistung im Kompendium darauf hin, dass sie innerhalb der medizinischen Fachwelt akzeptiert wurde.

4. Der Arzt

Basierend auf der Berufserfahrung kann Ihr behandelnder Arzt eine verschreibungspflichtige verschreibungspflichtige Rezeptur verschreiben, indem Sie das Standardprotokoll umgehen. Er könnte auch einen längerfristigen Ansatz für eine schnellere, aber drastischere Lösung aufgrund medizinischer und anderer Kriterien außer Acht lassen.

5. Ihre Einstellungen

Als Abrechnungsmanager habe ich gesehen, wie oft Fälle, in denen Bequemlichkeit und persönliche Präferenzen die Grundlage für die Beantragung einer bestimmten Verschreibung oder Behandlung waren.

Eine junge Mutter, die sich für eine sanftere, aber längere Art von Chemotherapie entscheidet, wenn die Norm eine weniger kostspielige, kürzere, aber schwächere Behandlung ist, kann gerechtfertigt sein, aber Anfragen aufgrund von Marketinganzeigen, Ratschlägen von Freunden und Familienmitgliedern oder wahllose Internetforschung werden dies nicht tun.

Ärzte könnten versucht sein, ein bestimmtes Medikament zu verschreiben oder einen Test oder Scan zu bestellen, um ihren Patienten zufrieden zu stellen (und zu behalten). Sie können sich auf ungeprüfte Aussagen des Patienten stützen und möglicherweise zu ernsthaften Eingriffen raten, wenn sie nicht wirklich angezeigt werden.

Ohne solide, angemessene Krankenakten wird es in solchen Fällen schwierig sein, die medizinische Notwendigkeit nachzuweisen.

Je nach Sichtweise nimmt die medizinische Notwendigkeit viele Formen an. Es folgt normalerweise festgelegten Protokollen. Wenn Ihre Versicherung abgelehnt wird, erfolgt dies aus bestimmten Gründen, einschließlich veröffentlichter Richtlinien, FDA-Richtlinien oder gängiger medizinischer Verfahren. Andere gültige Erklärungen sind fehlende medizinische Unterlagen, unzureichende Begründung oder fehlende Zulassung.

Bis der Versicherer Beweise für die Notwendigkeit einer ungewöhnlichen Leistung in Ihrem speziellen Fall erhält, kann die Annahme einer Änderung der Entscheidung eine verlorene Ursache sein.