Was ist Balance-Abrechnung?

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Wenn Sie die unglückliche Erfahrung gemacht haben, eine unerwartet große Arztrechnung zu erhalten, mussten Sie möglicherweise herausfinden, was Balance-Abrechnung bedeutet. Die Abrechnung der Abrechnung erfolgt, wenn den Patienten die Differenz zwischen den Gesamtrechnungsgebühren des Anbieters (d. H. Dem Betrag, den Ihr Arzt oder ein anderer Anbieter für eine von Ihnen in Anspruch genommene Leistung berechnet hat) und dem Betrag, den Ihre Krankenversicherung erlaubt und bezahlt hat, in Rechnung gestellt wird. Diese Abrechnungsmethode tritt am häufigsten auf, wenn Sie Out-of-Network-Dienste erhalten.

Warum erfolgt die Abrechnung der Balance?

Beginnen wir mit einer Geschichtsstunde. Vor dem Wachstum der Managed-Care-Pläne in den 70er-Jahren waren die "Entschädigungspläne" die vorherrschende Form der Krankenversicherung. Diese Pläne funktionierten wie folgt: Die Patienten bezahlten Ärzte oder Krankenhäuser direkt für ihre Behandlung und reichten einen Anspruch auf ihren „Entschädigungsgesundheitsplan“ für die Erstattung ein. Die Pläne zahlten nicht immer den vollen Betrag, so dass den Patienten die Restmenge übrig blieb.

Die nächste Generation der Krankenversicherung brachte Managed Care-Organisationen mit, bei denen die Anbieter direkt mit den Krankenversicherungsverträgen Verträge abgaben und sich einverstanden erklärten, Preisnachlässe zu gewähren, um mehr Patientenvolumen und schnellere Zahlungen zu erhalten. Diese Verträge schränkten die Fähigkeit eines Anbieters ein, Patienten mehr als in einem Plan vorgesehen zu verrechnen - hauptsächlich durch sogenannte "harmlose" Klauseln. Dies bedeutet, dass Verträge zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern es den Anbietern nicht erlaubten, den Patienten mit Gebühren zu belasten, die über den vertraglich vereinbarten Krankenversicherungsplan hinausgehen - ein Fix für das Problem, das wir mit Entschädigungsplänen sahen, bei denen Patienten Restguthaben übrig blieben auch mit versicherung.

Das Problem hierbei ist die Pflege außerhalb des Netzwerks. Diese Anbieter unterliegen nicht den gleichen vertraglichen Anforderungen, da sie nicht als In-Network-Anbieter ausgewählt wurden. In Ermangelung staatlicher Auflagen können sie bis zu dem in Rechnung gestellten Betrag frei eingezogen werden. Ihre Krankenversicherung kann bis zu einem bestimmten Betrag nur „zulassen“ und zahlen, und der verbleibende Restbetrag, der über den bezahlten Betrag hinausgeht, bleibt Ihnen zur Zahlung überlassen - daher der Begriff „Balance Billing“.

Ein Beispiel

Angenommen, Ihre Krankenversicherung deckt 100% der zulässigen Kosten für die Pflege innerhalb des Netzwerks ab, aber nur 50% für die Pflege außerhalb des Netzwerks. Sie haben ein Imaging-Verfahren in einer Out-of-Network-Einrichtung, und der Anbieter berechnet Ihnen 2.000 US-Dollar. Ihre Krankenversicherung "erlaubt" nur 400 $ für das Verfahren.

Da Sie aus dem Netz gegangen sind, zahlt Ihre Versicherung nur 50% der zulässigen Gebühr von 400 USD, sodass Sie eine Verantwortung von 200 USD haben. Der Anbieter rechnet jedoch weiterhin mit der Zahlung der vollen 2.000 US-Dollar, wodurch die Gesamtrechnung um 2.000 US-Dollar minus 400 US-Dollar oder 1.600 US-Dollar erhöht wird. Daher würden Sie am Ende 1.800 $ für Ihren Scan zahlen.

Warum ist die Abrechnungsrechnung ein solches Problem?

• Es ist kompliziert. Wie das obige Beispiel zeigt, kann es schwierig sein, die Kosten für die Saldoposition vorherzusagen. Bei einem ähnlichen Beispiel haben weniger als 16% der Amerikaner ihre erwarteten Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks richtig berechnet, so die Kaiser Family Foundation. Außerdem variieren die Vorschriften für die Rechnungsabrechnung je nach Bundesstaat.
• Im Netzwerk zu bleiben ist nicht immer einfach. Sicher, es ist nicht allzu kompliziert, einen Arzt für Ihren Vorsorge-Besuch zu finden, der sich im Netzwerk befindet. Wenn es jedoch zu einem Notfall oder sogar zu einem geplanten Eingriff kommt, an dem viele Ärzte und Einrichtungen beteiligt sind, wissen Sie möglicherweise nicht einmal, dass Sie das Netzwerk verlassen. Der Anästhesist oder Chirurg, der zum Beispiel eine zweite Meinung äußert, ist möglicherweise nicht im Netzwerk, selbst wenn der Hauptchirurg dies tut. Wenn Ihr Verfahren Labor- oder Pathologiearbeit umfasst, senden viele Krankenhäuser Proben an externe Gruppen, die sich möglicherweise nicht im Netzwerk befinden.
• Die Gebühren variieren stark. Die Verbraucher stehen einem undurchsichtigen Preissystem gegenüber, bei dem die Gebühren von Anbieter zu Anbieter sehr unterschiedlich sind. In einer Studie von Investmentmatome Health wurde beispielsweise festgestellt, dass Krankenhäuser für dasselbe Verfahren bis zu 50-mal mehr aufladen könnten. Die Balance-Abrechnung setzt die Patienten der vollen Kraft eines unvorhersehbaren Abrechnungssystems aus.
• Netzwerke werden kleiner. Während unklar ist, wie viele Patienten außerhalb des Netzwerks nach Pflege suchen, ergab eine Studie der California Healthcare Foundation aus dem Jahr 2006, dass 11% der Patienten jedes Jahr aus dem Netzwerk ausfallen. Das Affordable Care Act hat den Aufstieg von Netzen mit schmalen Providern ausgelöst und potenziell die Nutzung von Out-of-Network-Diensten erhöht.
• Höchstbeträge aus dem Affordable Care Act gelten nur für die In-Network-Pflege. Maxima aus eigener Tasche sind insofern positiv, als sie dazu beitragen, Sie vor einer teuren medizinischen Versorgung zu schützen, sie gelten jedoch nicht für die Pflege außerhalb des Netzwerks. Dies bedeutet, dass Sie Zehntausende von Arztrechnungen erhalten könnten und Ihre Versicherung nicht haftbar gemacht werden kann.

Hast du das Guthaben in Rechnung gestellt? Hier sind einige Optionen:

• Bitten Sie Ihren Versicherungsplan um zusätzliche Deckung. Hier finden Sie Tipps, wie Sie einen abgelehnten Krankenversicherungsanspruch geltend machen können.
• Verhandeln Sie mit Anbietern über einen Rabatt oder, wenn die Saldoberechnung nicht gerechtfertigt ist, eine vollständige Ausbuchung.
• Appell an eine staatliche Beschwerdekammer. Wenn Ihre Versicherung und Ihre Versorger sich weigern zu helfen, ziehen Sie in Betracht, die Regierung zu besuchen.

Balancebild mit freundlicher Genehmigung von Shutterstock.